Актуальные вопросы диагностики и лечения врожденных аритмий

Как лечить синусовую аритмию?

Терапия данной патологии складывается из нескольких составляющих.

Во-первых, каждому пациенту с синусовой аритмией, обусловленной патологией сердца, требуется коррекция образа жизни.

Например, лицам с застойной сердечной недостаточностью необходимо следить за объемом потребляемой жидкости (не более 1.5 литров в сутки) и за количеством поваренной соли в пище (не более 3-5 грамм в сутки). Это требуется для того, чтобы не перегружать сердце лишней жидкостью, так как ему тяжелее перекачивать кровь по сосудам. Если сердечная недостаточность будет скомпенсирована, то и аритмия будет меньше проявлять себя, повышая тем самым качество жизни пациента.

Лицам, имеющим в качестве причины нарушений ритма ИБС, настоятельно рекомендуется пересмотреть свой режим питания – исключить жирную и жареную пищу, в первую очередь ограничив потребление животных жиров и продуктов их содержащих (сыр, яичные желтки) так как эти они богаты холестерином, откладывающимся в коронарных артериях в виде бляшек.

Кроме режима питания, всем пациентам с эпизодами синусовой аритмии рекомендуется больше времени проводить на свежем воздухе, выполнять посильные физические нагрузки, например, пешие прогулки, плавание, если нет противопоказаний и т. д. Также следует соблюдать режим труда и отдыха с ночным сном не менее 8 часов, а также исключить стрессовые ситуации.

Во-вторых, пациентам назначается медикаментозное лечение.

Так, при анемии требуется коррекция уровня гемоглобина железосодержащими препаратами (сорбифер дурулес, тотема), вплоть до переливания крови при критическом уровне гемоглобина.

При заболеваниях щитовидной железы эндокринолог назначает тиреостатические препараты (тирозол и др) с целью угнетения гиперпродукции гормонов железы в кровь.

При лихорадке, острых инфекционных заболеваниях, отравлениях проводится дезинтоксикационная терапия с помощью капельниц, обильного потребления жидкости по назначению врача.

При выявленной сердечной патологии рекомендуется назначение таких препаратов, как:

• Бета-адреноблокаторы, если у пациента превалирует учащенное сердцебиение (напр. коронал 5 мг утром, эгилок 12.5 мг дважды в сутки и др.),
• Ингибиторы АПФ или блокаторы АРА 11 при сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда (лизиноприл 5 мг/сут, престариум 5 мг/сут, лориста 50 мг/сут, валз 40-80 мг/сутки и др),
• Ммочегонные при сердечной недостаточности, вызванной пороками сердца, постинфарктным кардиосклерозом или последствиями миокардита – верошпирон 25-50 мг/сут, фуросемид (лазикс) 20-40 мг/сут, индапамид 1.5 – 2.5 мг/сут и др.

Кроме указанных групп препаратов, после осмотра больному могут назначать и другие лекарства.

В-третьих, в качестве терапии причинного заболевания, приведшего к синусовой аритмии, может быть показано хирургическое лечение.

Например, удаление узлов щитовидной железы способствует нормализации гормонального статуса, влияющего на сердечные сокращения.

Кардиохирургическое лечение, в свою очередь, сводится к установке стентов или к аорто-коронарному шунтированию лицам с ИБС и с острым инфарктом миокарда.

Кроме этого, лицам с выраженной брадиаритмией, чреватой частыми обмороками и остановкой сердца, показана установка искусственного водителя ритма; а лицам с выраженной тахиаритмией, способной повлечь за собой более серьезные, жизнеугрожающие виды тахикардии, может быть показана установка кардиовертера-дефибриллятора. Оба прибора являются разновидностями электрокардиостимулятора (ЭКС).

В любом случае, индивидуальные схемы лечения назначаются каждому пациенту только по результатам очного осмотра врача.

Причины брадиаритмии

Все причины, способные привести к возникновению нерегулярного редкого сердцебиения, можно разделить на функциональные и органические. В первом случае воздействие на сердце имеет преходящий характер и обусловлено дисфункцией симпатических и парасимпатических влияний на сердечную сократимость. Во втором нарушается проведение электрических импульсов по миокарду, в связи с чем предсердия и желудочки сокращаются реже, чем в норме.

Функциональные факторы

Такой вид брадиаритмии, как синусовая, то есть исходящая из нормально функционирующего водителя ритма, может развиться у здорового человека, активно занимающегося спортом и имеющем тренированное сердце. Такой вид брадиаритмии дискомфорта человеку не доставляет и лечения не требует.

Кроме этого, дыхательная брадиаритмия имеет место у совершенно здоровых лиц, и характеризуется урежением частоты при глубоком выдохе. Это вызывается тем, что работа органов дыхания и кровообращения взаимосвязана и регулируется отделами вегетативной нервной системы.

Органическое поражение миокарда

• Кардиосклероз – замещение нормальной сердечной мышцы рубцовыми тканями вследствие воспалительных процессов (миокардитов) или перенесенного инфаркта миокарда.
• Кардиомиопатии вследствие пороков сердца, гипертонической болезни, дисбаланса гормонов щитовидной железы.

В результате данных заболеваний могут появиться такие нарушения сердечной проводимости, сопровождающиеся редким пульсом, как:

1. Синдром слабости синусового узла, к которому в свою очередь, относятся синусовая брадикардия, брадиформа мерцательной аритмии и синоатриальная блокада.
2. Атрио-вентрикулярная блокада.
3. Блокада ножек пучка Гиса – может проявляться редким пульсом в том случае, если есть нарушения проведения импульса по синусовому и атриовентрикулярному узлам.

патологические причины брадиаритмии – пропуски сердечных сокращений из-за слабости,  блокады водителей ритма

Кроме вышеперечисленных причин, к брадиаритмии могут приводить заболевания других органов и систем,
в частности, гипофункция щитовидной железы, сопровождающаяся пониженным выбросом гормонов в кровь (гипотиреоз), и болезни органов желудочно-кишечного тракта.

Кроме данных заболеваний, брадиаритмия может возникнуть при отравлении сердечными гликозидами (дигоксин, коргликард и др), которые назначаются пациентам с постоянной формой мерцательной аритмии. Это состояние называется гликозидной интоксикацией и проявляется характерными признаками на ЭКГ.

Также в разделе

Опасно и не очень

Большинство людей под аритмией подразумевает беспорядочные сокращения сердечной мышцы («сердце бьется, как захочет»). Однако это не совсем так. Врач этот термин использует при любом нарушении сердечной деятельности (урежение или учащение пульса), поэтому виды аритмий можно представить следующим образом:

Синусовая аритмия, которая может быть связана с циклами дыхательной деятельности (учащение ритма на вдохе и урежение его на выдохе) или возникать независимо от дыхания, но указывать на какую-то сердечно-сосудистую патологию (ИБС в пожилом возрасте) или быть следствием вегетативной дисфункции, например, у подростков. Этот вид аритмии безобиден и специальных лечебных мероприятий не требует. На ЭКГ отмечается разница между сердечными циклами (> 0,05 с);

непатологическая дыхательная синусовая аритмия

• Синусовая тахикардия устанавливается в виде диагноза, если частота сердечного ритма превышает 90 уд/мин, разумеется, без видимых на то причин (бег, физические упражнения, волнение). Обычно при такой тахикардии ЧСС не превышает 160 ударов в минуту в спокойных условиях и лишь при интенсивной нагрузке может доходить до 200 ударов. Вызывают ее многие факторы, связанные с патологическими процессами в организме, поэтому и лечение такой тахикардии направлено на основную болезнь;
• Синусовую брадикардию характеризует правильный, но замедленный синусовый ритм (менее 60 уд/мин), связанный с понижением автоматизма синусового узла и возникающий в результате чрезмерных физических нагрузок (у спортсменов-профессионалов), патологических изменений (не обязательно сердечно-сосудистых, например, язвенная болезнь), приема некоторых лекарственных препаратов (наперстянка, противоаритмические и гипотензивные средства). Терапия также направлена на ликвидацию причины, вызвавшую брадикардию, то есть, на основную болезнь;

Экстрасистолия, возникающая при преждевременном возбуждении и сокращении какого-то одного отдела сердца или всех сразу, поэтому в зависимости от того, где, в каком месте образовался импульс, нарушивший нормальную последовательность сердечных сокращений, экстрасистолии делят на предсердные, желудочковые и вышедшие из атриовентрикулярного узла. Экстрасистолическая аритмия опасна, если она групповая, ранняя и частая, поскольку представляет угрозу для гемодинамики, а в результате может «перерасти» в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, что будет иметь серьезные последствия. При инфаркте миокарда экстрасистолическая аритмия регистрируется в 100% случаев;

• Пароксизмальная тахикардия, похожая на экстрасистолию, развивающаяся внезапно и также внезапно прекращающаяся, отличается правильной строгой ритмичностью, хотя частота сокращений может достигать 240 уд/мин (предсердная) или выраженными изменениями гемодинамики (желудочковая);
• Аритмии, связанные с нарушением проводимости (блокады) обычно хорошо регистрируются на ЭКГ, являются спутником и симптомом различной патологии и лечатся путем воздействия на основное заболевание. Блокады, дающие довольно часто (синоаурикулярная и атриовентрикулярная) брадикардию (40 ударов в минуту и ниже), считаются опасными для жизни и требуют установки кардиостимулятора, который компенсирует сердечную деятельность.
• Мерцательную аритмию, фибрилляцию желудочков, наряду с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярной блокадой, следует рассмотреть и описать более подробно, поскольку они представляют собой, пожалуй, самые распространенные и сложные случаи нарушения сердечного ритма.

Блокады (нарушение проводимости)

работа проводящей системы сердца

Наиболее частые места локализации блокад:

1. Синоаурикулярный и атриовентрикулярный узлы;
2. Предсердия;
3. Ножки пучка Гиса и их разветвления;
4. Мышца желудочков.

В зависимости от скорости проведения импульсов различают 3 степени блокад:

• 1 ст. – проведение импульсов замедленное, с выпадением части сокращений желудочков;
• 2 ст. – не может пройти какая-то часть импульсов (неполная блокада);
• 3 ст. – импульсы вообще не добираются до лежащих ниже отделов проводящей системы (блокада полная).

Нарушения проводимости, вызывающие сбой в сердечном ритме, разделяют по месту их возникновения:

1. Синоаурикулярная блокада имеет место, когда в предсердия не проходят импульсы из синусового узла, что больше характерно для выраженной ваготонии и органического поражения сердца. Терапия в первую очередь направлена на основное заболевание, а при явных нарушениях гемодинамики – применение атропина, препаратов белладонны, эфедрина или имплантация искусственного водителя ритма;
2. Внутрипредсердная блокада сопровождает пороки сердца, миокардиты, ИБС и может возникать при передозировке некоторых противоаритмических средств или препаратов наперстянки. Ликвидируется путем успешного лечения основной болезни;
3. Атриовентрикулярная (АВ) блокада  – нарушение проведения возбуждения в желудочки из предсердий, с задержкой или прекращением проведения импульса. Она зачастую является спутницей воспалительных и дегенеративных процессов, происходящих в сердечной мышце, инфаркта миокарда или кардиосклероза. Повышенный тонус блуждающего нерва тоже играет определенную роль в формировании атриовентрикулярной блокады;
4. Блокады внутрижелудочковые способны появляться на любом уровне системы Гиса-Пуркинье (нарушения в пучке Гиса, блокады частичные и полные правой и левой ножки п. Гиса).  Обычно эти блокады не требуют лечения, однако учитываются в случаях назначения некоторых  медикаментозных средств;
5. Синдром W– P –W (Вольфа – Паркинсона –Уайта) или синдром преждевременного возбуждения желудочков возникает, если имеют место дополнительные проводящие пути, позволяющие импульсу распространяться из предсердий в желудочки. Синдром W – P – W сам по себе нечастый  – около 0,2% всех людей, но до 80% из них имеют другие нарушения сердечного ритма (суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия, приступы мерцательной аритмии). Этот синдром больше предпочитает мужской пол всех возрастов, но чаще с наследственной предрасположенностью к нему или имеющих врожденные сердечные аномалии. Хотя не исключается и у здоровых лиц или у больных с НЦД и эндокринными расстройствами, которые ему очень способствуют. Синдром преждевременного возбуждения лечить не нужно, если он не сопровождается пароксизмальной тахикардией, в иных случаях назначают β-блокаторы, сердечные гликозиды, противоаритмические средства, а при отсутствии эффекта от них проводят электрическую дефибрилляцию.

Атриовентрикулярная блокада может создавать угрозу жизни

Атриовентрикулярная блокада, являясь последствием органических поражений сердца, сама дает еще худшие осложнения, в результате которых значительно возрастает опасность летального исхода. Если атриовентрикулярная блокада 1 ст. лечится путем воздействия на основное заболевание, то АВ блокада может переходить в полную, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов, которое приводит к развитию сердечной недостаточности. А это уже плохое последствие, поэтому лечение откладывать нельзя, больного госпитализируют и назначают препараты, стимулирующие сердечную деятельность в инъекционных растворах с постоянным наблюдением за состоянием пациента. Если брадикардия резко выраженная, отмечается тяжелая сердечная недостаточность, больному в экстренном порядке имплантируют искусственный водитель ритма.

Еще худших последствий можно ожидать от атриовентрикулярной блокады 3 степени – полной поперечной блокады. Поскольку проведение импульсов от предсердий к желудочкам через АВ узел полностью отсутствует, они начинают возбуждаться и сокращаться, как придется (независимо друг от друга). Если пульс становится ниже 20 уд/мин, можно наблюдать периодическую потерю сознания, сопровождающуюся судорогами, которые возникают  в результате ишемии мозга. Это явление носит название приступов Адамса-Морганьи-Стокса, считается крайне тяжелым последствием и требует немедленных реанимационных мероприятий. В противном случае быстро наступает смерть.

Диагностика

Врачи выделяют несколько острых временных промежутков, когда особо обостряется возможность развития патологии. Зачастую аритмия у ребенка развивается в младенчестве, в 4-5 лет, в 7-8 лет, в 11-12 лет и в подростковом периоде. В эти возрастные интервалы происходят скачки роста. Поэтому проведение профилактической диагностики и кардиологического обследования в это время имеет особое значение, даже если симптомы болезни никак себя не проявляют.

Выявить отклонение и установить диагноз может только детский кардиолог или аритмолог. Изначально следует пройти консультацию у профильного специалиста, который:

• изучит историю болезни маленького пациента;
• проведет полный осмотр, сделает пальпацию, перкуссию и аускультацию;
• назначит необходимую лабораторную и инструментальную диагностику.

Чтобы выявить заболевание и зафиксировать диагноз, доктор назначает:

• Электрокардиографию (ЭКГ) – метод исследования сердца, который позволяет зарегистрировать электрическую сердечную деятельность.С его помощью врач выявляет отклонения ритма, определяет частоту сокращения мышцы.
• Суточное мониторирование ЭКГ – изучение сердечной деятельности, которое проходит на протяжении суток. В сравнении с ЭКГ этот метод более точный. Позволяет зарегистрировать динамику ритма во время разных периодов жизнедеятельности ребенка: активности и сна.
• Нагрузочные тесты – анализ активности сердца при разных по интенсивности физических нагрузках. Назначаются при подозрении аритмии сердца у ребенка в 3 года и старше.

Результаты диагностики позволяют кардиологу установить заболевание. Дополнительно врач может назначать процедуры, которые помогут выявить причины развития патологии:

• Эхокардиография (ЭхоКГ) – изучение сердца с помощью ультразвука. С ее помощью можно обнаружить органические предпосылки развития аритмии: пороки, новообразования и др.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) – изучение электрической активности мозга. Назначается, если есть подозрение на связь патологии с отклонениями в работе головного мозга.
• Рентгенография – исследование с помощью рентгеновских лучей. Позволяет обнаружить предпосылки аритмии, которые с работой сердца напрямую не связаны: болезни крупных сосудов, патологии позвоночника и др.

Аритмии у отдельных категорий пациентов

Беременные

Беременность в 20-40% случаев сопровождается теми или иными нарушениями ритма сердца. В основном это благоприятные по прогнозу наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, гораздо реже наджелудочковая (14%) и желудочковая (5%) тахикардия. Нарушения проводимости встречаются максимум в 3% случаев. Причиной служит гормональная перестройка, увеличение объема циркулирующей крови и соответственно нагрузки на сердце. Но чаще всего это не приводит к серьезным нарушениям в работе сердца и не требует лечения.

Если же у женщины до наступления беременности были эпизоды тахиаритмий, беременность ей не показана, поскольку сердце может не справиться с такой нагрузкой, а лечение, которое раньше помогало в момент приступа, может не помочь в этот раз.

Основная проблема заключается в невозможности использования любого антиаритмика при беременности, потому что они все проходят через плаценту и негативно влияют на плод. Однако, когда польза препарата превышает возможные негативные последствия, то есть уменьшает вероятность развития опасных аритмий, то врачи могут прибегнуть к лечению антиаритмиками: соталол, пропранолол, лидокаин, верапамил и др.

В случае редкой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии специальное лечение не требуется и естественные роды не противопоказаны. Если же экстрасистолы частые, приводят к существенному ухудшению состояния, назначается антиаритмическая терапия. В случае развития пароксизмов тахиаритмий с признаками пониженного артериального давления, отека легких и сердечной астмы применяется электроимпульсная терапия, которая безопасна для плода и может использоваться на любом сроке беременности.

Пожилой возраст

Пожилые гораздо чаще страдают нарушениями ритма сердца. Причиной служат множество сопутствующих заболеваний. согласно исследованиям в возрасте от 60 до 74 лет различные аритмии были выявлены почти у 42 % пациентов. Среди них:

• синусовая брадикардия (ЧСС меньше 60 в минуту) — 37,2%;
• синусовая тахикардия (ЧСС больше 90 в минуту) — 22,1%;
• мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — 14,8%;
• желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия — примерно по 10%;
• остальные нарушения ритма встречались гораздо реже менее 4%.

Особенностями этой категории больных являются более серьезные нарушения гемодинамики, а соответственно более выраженные симптомы аритмий. Также у пожилых быстрее развиваются осложнения, а нарушения хуже поддаются лечению из-за наличия большого числа сопутствующих заболеваний.

Следует помнить, что смертность от ССЗ стоит на первом месте, и аритмии сопутствуют наиболее летальным болезням, так что для пожилых людей появление аритмии должно быть поводом обращаться к врачу как можно скорее.

• L. Brent Mitchell. — MSD Manual, перевод для проекта Univadis, январь, 2018.
• Gregory Y. H. Lip. Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension. — EP Europace, Volume 19, Issue 6, June 2017.
• Клинические рекомендации. — Министерство Здравоохранения РФ, 2016.
• Performance media. Обнаружена польза активных упражнений при аритмии. — перевод результатов исследования для проекта Univadis, август 2015.
• Стрюк Р.И. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации, 2018.
• Рубаненко А.О. Распространенность аритмий у пациентов пожилого возраста терапевтического профиля. — ГБОУ ВПО СамГМУ Миндздрава РФ, исследование 2014г.

Как лечить мерцательную аритмию сердца

Лечение мерцательной аритмии направлено на:

• восстановление и дальнейшее поддержание синусового ритма;
• контроль частоты сокращений сердца;
• профилактику рецидивов фибрилляции предсердий;
• минимизацию риска развития тромбоэмболических осложнений.

Лекарственные препараты

Купировать пароксизмы мерцательной аритмии можно, используя препараты Новокаинамид, Хинидин, Кордарон, Пропанорм. Неплохих результатов позволяют достичь Анаприлин, Дигоксин, Верапамил. Они уменьшают частоту сердечных сокращений и устраняют одышку, головокружение, слабость, ощущение сердцебиения. Если лечение мерцательной аритмии таблетками не обеспечивает требуемых результатов, врачи прибегают к электрокардиоверсии, которая успешно купирует пароксизмы в 90% случаев.

Когда продолжительность приступа превышает 2 суток, с целью профилактики образования тромбов назначают Варфамин. Чтобы исключить рецидивы мерцательной аритмии, используют антиаритмические препараты Пропанорм, Кордаронсоталекс и др. При хронической форме патологии необходим регулярный прием адреноблокаторов, антагонистов кальция, Дигоксина и Варфарина.

Хирургия

Из радикальных методов лечения мерцательной аритмии популярны:

• Радиочастотная изоляция легочных вен. Во время процедуры очаг эктопического возбуждения, который находится в устьях легочных вен, изолируют от предсердий.
• Радиочастотная катетерная абляция (РЧА). Согласно отзывам, РЧА при мерцательной аритмии позволяет достигать отличных результатов. Суть операции состоит в следующем: врач выполняет небольшие надрезы, вводит в них катетеры и, таким образом, достигает сердечной мышцы. После он разъединяет сросшиеся волокна, обуславливающие нарушение проводящей способности и проблемы с сердечным ритмом.
• Имплантация кардиостимулятора. Прибор, поддерживающий сердечный ритм, устанавливают подкожно в области ключицы. К нему подключают электрод, который отводится в сердце через подключичную вену. Искусственный водитель ритма подает импульсы, которые заставляют сердечную мышцу сокращаться с требуемой частотой. Операция по имплантации кардиостимулятора предполагает рассечение только кожных покровов, поэтому травматизация минимальна.

Дыхательная гимнастика

Восстановить ритм сердца при мерцательной аритмии можно с помощью специальной дыхательной гимнастики. Как показывает практика, наилучших результатов позволяют достичь упражнения, разработанные Стрельниковой — «Ладошки», «Погончики», «Насос», «Кошка». Выполнять их следует ежедневно.

Народные рецепты

Что касается лечения мерцательной аритмии сердца народными средствами, то после консультации с кардиологом допустимо использование следующих рецептов:

• Настой из тысячелистника. Свежую траву измельчить и высыпать в литровую бутылку (посуда должна быть заполнена наполовину), залить спиртом. Закрыть пробкой и поместить на полторы недели в темное место. Принимать по чайной ложке два раза в день.
• Укропный отвар. Треть стакана семян укропа залить кипятком. Накрыть крышкой. Настаивать 20 минут, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день перед едой.
• Отвар из плодов шиповника. Очистить плоды шиповника от семян. Залить ложку сырья 2 станами кипятка. Варить на медленном огне 10 минут. Добавить в отвар ложку меда. Пить по ½ стакана 4 раза в день перед едой.
• Лекарство из валерианы. Чайную ложку валерианы залить 100 мл холодной воды. Кипятить несколько минут. Процедить. Принимать по ложке 3 раза в день.