Что сделать, чтобы пациент все-таки выполнял наши рекомендации

Медсестра-помощница vs медсестра-эксперт

В нашей стране медицинская сестра — руки врача. Медсестра не принимает самостоятельных решений по лечебному процессу, ее задача — выполнять распоряжения: раздавать таблетки, делать уколы, ставить градусник. Российские медсестры получают среднее специальное образование: те, что пришли после 11-го класса, учатся два года, а те, что после 9-го — три.

В США медицинская сестра — специалист, права которого почти не уступают врачебным. В целом медицинская сестра имеет гораздо более высокую квалификацию, чем российская. Она не только ставит градусники, но и умеет реанимировать пациента, способна сама собрать всю необходимую информацию о пациенте, передать ее врачу и предложить свою схему помощи. Врачу часто остается только подтвердить назначения медицинской сестры.

Для подготовки американских медицинских сестер существуют различные программы. Большинство оканчивают High School, а потом учатся еще 4–6 лет. Но специалисты, которые собираются работать в реанимации и других сложных отделениях, учатся еще дольше — от шести до восьми лет, почти как российские врачи.

Где я могу получить дополнительную информацию?

Веб-ссылки на подробные статьи:

Академия Aкнe – это благотворительная организация в Великобритании, созданная специалистами здравоохранения, которая помогает людям с акне и содержит ссылки на многие информационные материалы.

Web:

• http://www.acneacademy.org
• http://www.dermnetnz.org/acne/index.html
• http://www.skincarephysicians.com/acnenet
• http://www.cosmetology.derma.dp.ua

Эта статья была переведена из рекомендаций Британской ассоциации дерматологов «Обзорная информация для пациента», адаптирована на русский язык профессором Святенко Т.В., г. Днепр, Украина.

Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
Используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.

Типовая структура клинических рекомендаций

Согласно нормативному определению клинические рекомендации содержат структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Требования к структуре клинических рекомендаций и типовая форма клинических рекомендаций утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 103н.

Структура клинических рекомендаций включает следующие разделы:

I. Титульный лист

1. Наименование клинической рекомендации.
2. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
3. Возрастная группа.
4. Разработчик клинической рекомендации.
5. Год утверждения.

II. Оглавление

III. Список сокращений

IV. Термины и определения

V. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

VI. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

1. Жалобы и анамнез.
2. Физикальное обследование.
3. Лабораторные диагностические исследования.
4. Инструментальные диагностические исследования.
5. Иные диагностические исследования.

VII. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
VIII. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

IX. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
X. Организация оказания медицинской помощи

XI. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
XII. Критерии оценки качества медицинской помощи
XIII. Список литературы

XIV. Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

XV. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
XVI. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата
XVII. Приложение Б. Алгоритмы действий врача
XVIII. Приложение В. Информация для пациента

XIX. Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Система ОМС vs платные страховки для разных групп граждан

Любой гражданин России может рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС — обязательного медицинского страхования. По полису ОМС можно получить в том числе сложные и дорогостоящие услуги вроде экстракорпорального оплодотворения. Правда, для этого придется собрать много справок и подождать своей очереди. Кроме того, дорогостоящую помощь нередко ограничивают квоты — деньги, которые государство выделило конкретной больнице. Если пациент обратился за квотой в конце года, квоты могут уже закончиться.

В США на бесплатную медицинскую помощь от государства и своего штата могут рассчитывать только самые бедные слои населения, участвующие в государственной программе Medicaid. Выявить людей, которым нужна такая страховка, просто: все жители США заполняют налоговые декларации и самостоятельно отчитываются о доходах.

Медицинские страховки, предназначенные для взрослых работающих людей, в Америке стоят очень дорого. В том числе и потому, что в них заложены расходы на помощь тем людям, которые не могут ее оплатить.

Если с нелегальным мигрантом или пациентом без Medicaid и других страховок случится беда, скорая отвезет его в госпиталь, и там сделают все необходимое, чтобы его спасти — даже если речь идет, например, о пересадке органов. Расходы госпиталя никто не компенсирует — затраты чаще всего ложатся на саму клинику. А поскольку госпиталю, врачам и медицинским сестрам приходится работать даром, цену помощи неимущим людям руководство госпиталя пытается заложить в стоимость услуг и частных страховок для более состоятельных граждан.

Терапевт vs семейный врач

В нашей стране человек сначала попадает к терапевту. Этот врач лечит все болезни внутренних органов — от простуды до боли в животе. При этом для любого, даже самого простого хирургического вмешательства, терапевт должен направлять пациентов к специалистам, у которых есть хирургические навыки. Если мама приведет к терапевту малыша, засунувшего в нос детальку от «Лего», доктор не имеет права ее вытащить. Он обязан отправить ребенка к ЛОРу. Если же, как это часто бывает, ЛОР уже закончил прием, маме придется либо ехать в другую больницу, либо ждать до завтра.

Американский пациент первым делом идет к семейному доктору. Главное отличие семейного врача от терапевта в том, что первый не только разбирается в терапевтических болезнях, но и владеет простейшими хирургическими навыками, знает офтальмологию, гинекологию и ЛОР-болезни. Зачастую семейный врач — еще и педиатр, а при специальной подготовке может вести беременность и принимать роды. Если мама приведет к семейному врачу ребенка с деталькой от «Лего» в носу, тот осмотрит ребенка и самостоятельно достанет деталь.

Медицинское образование: 8 лет vs до 15 лет

В нашей стране врачи могут учиться и бесплатно, и за деньги. Будущий доктор оканчивает школу, потом поступает в медицинский ВУЗ и учится там шесть лет. Прежде чем начать практиковать, нужно пройти два года ординатуры, во время которой вчерашний студент оттачивает практические навыки. После ординатуры врач имеет право устроиться на работу по специальности — в государственную или частную больницу. Медицинское образование в России занимает восемь лет.

В США обучение врача почти всегда платное, длится дольше и устроено гораздо сложнее. После окончания начальной (еlementary), средней (middle) и старшей (high) школы будущий врач идет в колледж, в котором проводит четыре года. Спортсмены, солдаты-герои, музыканты и школьники-отличники могут учиться бесплатно или с большой скидкой. Всем остальным за колледж придется платить. Детям, которые живут в этом штате — поменьше, порядка 18–20 тысяч долларов в год. Приезжим из других штатов и иностранным студентам — побольше, порядка 54–55 тысяч долларов в год.

После колледжа студент сдает MCAT (Medical College Admission Test), после которого может подавать документы в высшую медицинскую школу (Medical School), где придется провести еще четыре года. Обучение там стоит около 50 тясяч долларов в год. Поэтому большинство будущих врачей берут в банке заем и отдают его 10–15 лет.

После медицинской школы студент должен пройти через платный многоуровневый экзамен — USMLE (United States Medical Licensing Exam). Первые две части теста, теоретическую и практическую, будущий врач сдает сразу после обучения, а завершающую — после ординатуры. Для врачей разных специальностей время ординатуры разное: терапевты и семейные врачи учатся по три года, а хирурги — пять лет.

Врач-ординатор уже работает в госпитале, но полноправным специалистом считаться не может. Ему платят деньги, но очень небольшие — около 2000–3000 долларов в месяц. Успешно завершивший обучение врач получает 10–20 тысяч.

После того, как врач сдаст последнюю часть USMLE, и получит постоянную лицензию, он имеет право начать практиковать в одиночку. Однако, если он хочет получить узкую специализацию — скажем, по кардиологии или нейрохирургии — ему придется доучиваться по программе fellowship, которая длится еще два—четыре года.

Получается, медицинское образование в США занимает минимум 11 лет. А если речь идет о сложной специальности, то учеба может продолжаться все 15 лет.

Другие процедуры

Существует множество форм легкой лазерной терапии воспалительной сыпи, но эти формы лечения дали смешанные результаты при изучении и обычно неэффективны для лечения тяжелых воспалительных процессов. Лазерная шлифовка кожи лица для уменьшения рубцов – это установленная методика, требующая навыков опытного лазерного хирурга. Агрессивное лазерное лечение не должно проводиться в течение по крайней мере одного года после завершения курса изотретиноина. Коррекция кожи лица может быть полезна для маскировки изменений в пигментации, которые иногда могут оставаться после лечения акне.

Будь в полной боевой готовности

В мире постоянных варварских набегов, феодальных войн, опустошительных сражений простых людей всегда ждала беда, за которой нередко следовала смерть. Люди возносили мольбы к Господу, чтобы тот их защитил, либо платили своим феодалам, чтобы те их «крышевали», но в обычной жизни все до последнего рассчитывали исключительно на себя. Мужчины не проводили свое время праздно — они работали, сражались, выживали. И, разумеется, ослабший организм быстро сдавался при таких нагрузках, поэтому каждый мужчина поддерживал устойчивую физическую форму. Нет, никто не ходил в спортзалы, никто не задумывался о рельефности мышц — люди таскали тяжести, бегали и прыгали, потому что им это требовалось в своей рабочей жизни. Попробуй пройти по проселочной дороге десять километров — сразу ноги накачаешь.

Но мы больше о том, что мужчина Средневековья был готов к серьезным проблемам. Жизнь не была такой размеренной, как ты думаешь. Никакой сельской идиллии, опасность могла прийти с любой стороны, ведь не было настолько централизованной власти, нормально функционирующих судов и полиции. Приходилось защищаться самому. Нам кажется, что сейчас ты слишком расслабился. Ты забыл о том, как выживали твои предки, а ведь то, что мы считаем современной безопасностью, является простой иллюзией. Да, люди стали культурнее, образованнее, но и методы насилия стали гораздо изощренней — помни об этом и готовься к тому, чтобы дать отпор.

Найди наставника

Университеты возникли не сразу, а школы не всегда представляли собой то, что сейчас. В античности и средних веках люди обучались иначе — они находили наставника, который знал о жизни и ремесле всё, что требовалось знать юному подмастерью. При этом наставник не обучал своего ученика только непосредственной работе — он был также и духовным, и жизненным учителем, который мог прививать как плохие, так и хорошие качества. Естественно, любой мог нарваться на какого-нибудь забулдыгу, который не был способен учить других, но были и обратные случаи — когда всего один человек формировал целые школы, ученики которых вписали свое имя в историю. В подобном обучении есть масса преимуществ, которых не встретишь в современном образовании.

Воздержание — твой образ жизни

Если в античности о воздержании никто не думал, то в Средние века моральные нормы резко трансформировались. Причин, чтобы поменять вектор бытовой жизни в сторону воздержания, было множество. С момента падения Римской империи цивилизация серьезно откатилась назад в развитии, были забыты множество сельскохозяйственных технологий, пищи стало банально меньше. Однако христианская религия была, пожалуй, главнейшим виновником всеобщей «воздержанности». Мы говорим о воздержанности не только в еде, но и в одежде, алкоголе, наслаждениях, даже сексе. Даже богатейшие аристократы раннего Средневековья выглядели как современные бомжи. Может, чуть лучше. Сравнивать их с разукрашенными петушками из эстрады, которые носят на своих шеях килограммы золота и алмазов, не нужно. А ведь у аристократов была власть, были сокровищницы, было много денег, но они не считали правильным щеголять всем этим — скромность ценилась во всем и везде за редким исключением.

Возможно, что это было стечением обстоятельств, сдобренных христианской моралью, но разве так плохо воздержание? Сам факт того, что ты можешь отказаться на длительный период времени от нижайших форм удовольствия говорит о тебе только то, что ты волевой человек. Поэтому люди Средневековья проще переносили лишения физического характера. Они спокойно могли обойтись минимумом пищи, когда ты начинаешь злиться лишь от того, что тебе доставили холодную пиццу. Серьезно, посмотри на свое потребительское поведение со стороны — оно выглядит унизительно.

Специализированные клиники vs универсальные госпитали

В России во многом сохранилась многоуровневая модель оказания медицинской помощи, которую построил советский врач Николай Семашко. В эту систему входили и «простые» поликлиники, где лечили самые частые болезни, и специализированные медицинские центры, где занимались строго определенными заболеваниями вроде рака или туберкулеза, и диагностические центры.

Деление больниц по специализациям сохраняется и сегодня. При этом к государственным клиникам добавились частные, в которых тоже могут либо лечить все болезни подряд, либо какие-то одни. Из-за этого пациент далеко не всегда понимает, обращаться ли сначала в поликлинику или сразу ехать в специализированную больницу.

В США система устроена гораздо проще. Там существуют только госпитали — построенные на частные или государственные деньги. В каждом госпитале есть оборудование, необходимое для лечения самых частых заболеваний. Американские пациенты знают: если что-то болит, надо обратиться в госпиталь. В большинстве случаев работающим там врачам хватает квалификации, чтобы помочь. Но если у человека относительно редкая болезнь, пациенту порой приходится ехать за сотни километров в крупный госпиталь на прием к нужному специалисту.

Если госпиталь находится в небольшом городе, то там, скорее всего, не будет оборудования для сердечно-сосудистой или нейрохирургии — просто потому, что узкие специалисты предпочитают работать в крупных городах. Но если найдется специалист, который согласится работать в маленьком городе, штат и местная городская администрация могут купить ему необходимое оборудование, поскольку это привлечет в город новых пациентов и увеличит доходы бюджета.

Изотретиноин

Это мощное и высокоэффективное лечение угревой сыпи, которое сохраняет свой эффект у большинства пациентов в течение двух лет после курса терапии. Однако он может вызывать и ряд серьезных побочных эффектов и может быть назначен только под наблюдением консультанта-дерматолога.

Изотретиноин может нанести вред ребенку в утробе. Государственное агентство по безопасности лекарственных средств (MHRA) устанавливает строгие правила для врачей, назначающих это лекарство. Женщины участвуют в программе профилактики беременности и должны пройти отрицательный тест на беременность до начала лечения.

Тесты на беременность будут повторяться каждый месяц во время лечения и через пять недель после завершения курса. Эффективная контрацепция должна использоваться по крайней мере за четыре недели до начала терапии, во время нее и, по крайней мере, через четыре недели после окончания. Есть предположение, что изотретиноин может вызвать депрессию и суицидальные чувства.

Однако угревая сыпь сама по себе часто заставляет людей чувствовать себя подавленными, поэтому утверждать это сложно. Любые случаи собственной депрессии, депрессии в семье, а также другие психические расстройства следует обсудить с Вашим врачом и дерматологом, прежде чем рассматривать возможность лечение изотретиноином.

Большинство курсов изотретиноина длится четыре месяца, в течение которых кожа обычно становится сухой, особенно вокруг губ. Полезно использовать увлажняющий крем для губ. Часто наблюдается некоторое ухудшение сыпи за несколько недель до улучшения. Улучшение прогрессирует на протяжении всего курса лечения, поэтому не разочаровывайтесь, если прогресс кажется медленным.

Следует подчеркнуть, что тысячи людей получали лечение изотретиноином без серьезных побочных эффектов.

American Cancer Society guideline for diet and physical activity for cancer prevention

Эксперты Американского онкологического общества (American Cancer Society (ACS)) опубликовали обновленные с 2012 г. рекомендации, касающиеся диеты и физической активности для профилактики онкологических заболеваний на основе последних научных данных. Новый руководящий документ ACS согласуется с официальными позициями Международного агентства онкологических исследований (IARC), Всемирного фонда исследований рака (WCRF), Американского института исследований рака (AICR), а также с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (АНА) и Американской диабетической ассоциации (АDА) по профилактике ишемической болезни сердца и диабета. Доказано, что по меньшей мере 18 форм рака связаны с ожирением, кроме того, выявлены корреляции между раком, заболеваниями сердца, диабетом и другими проблемами со здоровьем, связанными с ожирением.

Обновленные рекомендации ACS включают следующие положения:

• Необходимо стремиться к достижению или поддержанию нормального веса в течение всей жизни. Лица с избыточным весом или ожирением могли бы снизить риск развития некоторых форм рака, потеряв всего несколько лишних фунтов веса.
• Взрослым лицам рекомендуется еженедельная умеренно-интенсивная физическая активность в течение 150–300 минут или высоко-интенсивные занятия в течение 75–150 минут. Оптимально стремиться к верхнему порогу (300 или 150 минут соответственно) или даже превышать его (прим. ранее рекомендовались 150 мин и 75 мин, соответственно).
• Рекомендуется придерживаться здоровой диеты в любом возрасте, а именно, потреблять богатые нутриентами продукты питания в количестве, позволяющем достичь и поддерживать здоровый вес, разнообразные овощи (разных цветов), богатые клетчаткой бобовые и др.; цельные фрукты (не соки) и цельнозерновые продукты. Необходимо избегать красное мясо и мясопродукты, подвергнутые интенсивной обработке, прохладительные сахаросодержащие напитки и очищенные зерновые продукты.
• Лучше всего – полностью избегать алкоголя (прим. установлена связь между потреблением алкоголя и 7 формами рака). Но если вы все же употребляете алкоголь, то следует придерживаться следующих рамок: не более 1–2 порций в день для женщин и мужчин, соответственно (прим. под порцией понимается примерно 330 г пива, 150 г вина, 50 г крепкого алкоголя).

Некоторое время назад активно изучался вопрос: уменьшает или увеличивает потребление кофе риск отдельных форм рака? Потенциальные механизмы, с помощью которых кофе может проявить благоприятные эффекты в отношении некоторых форм рака, полностью не ясны. В обжаренном кофе обнаружено множество биологически активных веществ, включая кофеин, флавониды, лигнаны и другие полифенолы (прим. мощные антиоксиданты). Кофе повышает расход энергии, ингибирует повреждение клеток, регулирует гены, вовлеченные в репарацию ДНК и обладает противовоспалительными эффектами. Кроме того, кофе также влияет на время транзита кишечного содержимого и метаболизм в печени ряда канцерогенных веществ. Все эти факторы могут способствовать снижению риска развития некоторых форм рака желудочно-кишечного тракта.

Новые рекомендации отражают подкрепленную научными доказательствами теорию о том, что именно диетические паттерны в целом, а не какие-то конкретные продукты питания, плюс рекомендации по физической активности уменьшают риск рака и положительно влияют на здоровье человека

Обращает внимание, что в новом документе ACS существенно изменились рекомендации в отношении повышения физической активности

16 июля 2020

Что такое акне?

Акне – очень распространенное состояние кожи, характеризующееся комедонами (черными и белыми угрями) и гнойниками (пустулами). Оно обычно начинается в период полового созревания и варьируется по степени тяжести от нескольких гнойничков на лице, шее, спине и груди, которые в большинстве случаев появятся у подростков, до более значительной проблемы, которая может вызвать рубцевание и повлиять на чувство уверенности в себе.

В большинстве случаев акне имеет тенденцию к прекращению в конце подросткового возраста или около двадцати лет, но у некоторых людей может сохраняться и дольше. Угри могут развиваться впервые у людей в возрасте двадцати или даже тридцати лет, а иногда это случается у маленьких детей, например угри и / или пустулы на щеках или носу.

Нет единых стандартов медпомощи vs четкие гайдлайны

В нашей стране не существует единых стандартов лечения, есть только разрозненные приказы Минздрава. Самое полезное руководство для врача — приказ № 203 2017 года. Там описаны действия, которые врач обязательно должен выполнять при диагностике разных заболеваний, но нет четких алгоритмов и правил выбора оптимального обследования и лечения.

Еще у российского врача есть во многом неактуальные стандарты и рекомендации отечественных научных медицинских сообществ. Но они тоже мало помогают в лечении конкретного пациента. Зачастую туда попадают устаревшие препараты и сомнительные методы лечения, которые практикуют только в странах СНГ.

В России врачу часто приходится отступать от приказов, но при этом бывает сложно защитить свое решение в суде. Ему нужно доказывать, что конкретный приказ или стандарт устарел и вообще носит рекомендательный характер. Как правило, это удается, но успех не гарантирован.

В США разработаны стандарты медицинской помощи — гайдлайны, в которых подробно описаны различные болезни, алгоритмы действий врача, диагностики и лечения. Гайдлайны составляют медицинские сообщества — профессиональные объединения врачей определенной специальности. Например, практические рекомендации по лечению инфекционных болезней составило Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America Guidelines).

Гайдлайнам доверяют и доктора, и юристы, и чиновники, и страховщики. Однако все пациенты разные, поэтому иногда лечение из гайдлайнов не помогает. В этой ситуации врач может отступить от рекомендаций и попробовать другие варианты. Но он должен четко обосновать свое решение, объяснить его пациенту, рассказать обо всех побочных эффектах и взять расписку, что пациент согласен с нестандартной терапией. Если лечение не поможет и пациент решит обратиться в суд, эти документы будут защищать врача.

Оральные контрацептивы

Некоторые виды оральных контрацептивов помогают женщинам, у которых есть прыщи. Наиболее эффективными являются гормональные блокаторы (например, ципротерон), которые уменьшают количество производимого кожей жира. Улучшения обычно становятся заметны как минимум по истечению трех-четырех месяцев.

Однако их не стоит принимать исключительно по этой причине, таблетки также помогают предотвратить зачатие. Поскольку они предотвращают овуляцию, они менее предпочтительны для молодых девочек-подростков, у которых овуляция не установилась.

Эти таблетки повышают риск образования тромбов, поэтому это больший риск для людей, которые курят, имеют избыточный вес, а также родственники которых имели склонность к сгущению крови.

Амбулаторные и стационарные vs универсальные врачи

В России некоторые врачи принимают амбулаторно, то есть либо выезжают на дом, либо ведут прием в поликлинике. Другая часть докторов работает в стационаре, то есть лечит пациентов исключительно в больнице, пока те не выздоровеют. Это не всегда удобно, потому что амбулаторные врачи почти не общаются со стационарными» и не могут обмениваться информацией о пациенте.

На практике это выглядит так. Предположим, пациент Иван Иванович страдает от повышенного давления и раз в полгода навещает доктора Андрея Алексеевича в поликлинике, чтобы скорректировать лечение. Андрей Алексеевич хорошо знает своего пациента, и у него под рукой всегда медицинская карта с его анализами. Но если Ивану Ивановичу станет плохо с сердцем, скорая отвезет его в больницу к доктору Дмитрию Дмитриевичу. Больничный доктор ничего о пациенте не знает и связаться с Андреем Алексеевичем не может, поэтому назначит то лечение, которое считает нужным. Часть информации о пациенте неизбежно пропадает.

В США большинство врачей работают и амбулаторно, и в стационаре. Скажем, с 6 утра до 12 дня врач контролирует лечение пациентов, которые лежат в больнице — в это время он стационарный врач. А с 12 утра до 8 вечера он принимает пациентов, которые в госпитализации не нуждаются — теперь он амбулаторный врач.

На практике это выглядит так: пациент мистер Джонс страдает гипертонией и время от времени наблюдается у доктора Смита. Если мистеру Джонсу становится плохо, неотложная помощь отвозит его в госпиталь. Там дежурный врач связывается с доктором Смитом, расспрашивает его о пациенте, и либо согласовывает с ним лечение, либо вызывает его в госпиталь. Если мистер Джонс выздоравливает и выписывается, он продолжает наблюдаться у доктора Смита. В результате связь с доктором и информация о пациенте не теряется.

Знай, что такое честь

Мужчины прошлого были далеко не самыми добрыми мужчинами на земле — они были жестоки, кровожадны, тупы, ужасны. Но в своем идеальном воплощении они обладали тем, чего нет у наших современников — они знали, что такое честь. Чем старее мир становится, тем меньше мы понимаем, что значит это слово. Мы находим причины, чтобы быть бесчестными. Некоторые из причин кажутся нам разумными, ведь «это современный мир, который живет по волчьим правилам», но даже в самое темное время Европы мужчины понимали цену истинной чести — от нее зачастую зависела жизнь. Сюзерену выгодно держать подле себя людей, которые держат свое слово и не падки на предательства. Люди «с деловой хваткой XXI века» в Средневековье выжить бы не смогли — современные миллионеры качались бы под деревьями вдоль главной дороги.

Так что подумай об этом, когда перед тобой будет стоять выбор: поступить правильно (ты и сам знаешь, как именно) или поступить бесчестно. Писать ли донос или остаться человеком? Толкать ли падающего или помочь ему удержаться на ногах?

Что вызывает прыщи?

Сальные железы (железы наружной секреции) людей, которые подвержены угрям, особенно чувствительны к нормальным уровням гормонов в крови, присущим как мужчинам, так и женщинам. Это приводит к тому, что железы производят избыток жира. В то же время мертвые клетки кожи, выстилающие поры, не очищаются должным образом и забивают фолликулы. Эти два эффекта приводят к накоплению жира, образуя черные угри (там, где видна затемненная пробка жира и отмершая кожа) и белые угри.

Бактерия акне (известная как Пропионибактерия акне), живущая на коже каждого человека, обычно не вызывает никаких проблем, но у тех, кто подвержен угревой сыпи, скопление жира создает идеальную среду, в которой эти бактерии могут размножаться. Это и вызывает воспаление и образование красных или гнойных пятен.

Некоторые прыщи могут быть вызваны лекарствами, назначаемыми для устранения иных проблем, или использованием некоторых контрацептивных инъекций или пилюль. В некоторых таблетках, предназначенных для спортсменов, содержатся гормоны, которые вызывают прыщи и другие проблемы.

Угри могут быть вызваны проблемами с гормонами

Если у вас отмечается неестественный усиленный рост волос или их выпадение, нерегулярные менструации или другие изменения в организме, обратите на это внимание своего врача

Самостоятельный уход (что я могу сделать?)

Старайтесь не выдавливать прыщи, поскольку это обычно усугубляет их состояние и может вызвать рубцевание.
Поскольку Ваши угри влияют на Вас, важно принять меры для их устранения сразу после появления. Это поможет избежать постоянных рубцов и уменьшит ухудшение вашего настроения и самооценки

Если Ваша угревая сыпь легкая, в первую очередь стоит попробовать безрецептурные препараты. Ваш фармацевт Вам посоветует.
Будьте готовы продолжать терапию в течение как минимум двух месяцев, прежде чем Вы увидите значительное улучшение. Убедитесь, что Вы понимаете, как правильно ее использовать, чтобы получить максимальный эффект.
Некоторые местные процедуры могут сушить или раздражать кожу в начале использования. Если Ваше лицо покраснело и раздражено после использования лосьона или крема, прекратите лечение на несколько дней и попробуйте использовать его реже, а затем постепенно наращивайте.
Макияж может помочь Вашей уверенности. Используйте продукты, не содержащие жиры или на водной основе. Выбирайте продукты с маркировкой типа «От угрей» (не должны вызывать черные или белые угри) или «От прыщей» (не должны вызывать прыщи).
Очищайте кожу и удаляйте макияж с помощью мягкого мыла или нежного моющего средства и воды или заменителя масла. Слишком сильное отшелушивание может вызвать раздражение кожи и сделать ваши высыпания хуже. Помните, что угри не из-за плохого умывания.
Существуют немногочисленные доказательства того, что такие продукты, как шоколад или «фаст-фуд» вызывают прыщи, однако в целом Ваше здоровье будет лишь выигрывать от сбалансированного питания, включающего свежие фрукты и овощи.